ЗАЛАСТА

ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ АНТИПСИХОТИКОВ, сложная клиническая задача из-за рисков (а) рецидива психоза, (б) синдрома отмены одного, (в) острых побочных эффектов другого. СТРАТЕГИИ: (1) НЕМЕДЛЕННАЯ ОСТАНОВКА + СТАРТ НОВОГО, для ситуаций тяжёлых побочных эффектов (NMS, метаболический криз); риск рецидива; (2) КРОСС-ТИТРОВАНИЕ ПЛАВНОЕ, постепенное ↓ старого (например, на 25% каждые 1-2 недели) + одновременное ↑ нового. КОНКРЕТНО для оланзапина: переключение на КВЕТИАПИН, длительное (4-6 недель) из-за выраженной седации оланзапина; на АРИПИПРАЗОЛ, 2-4 недели; на РИСПЕРИДОН, 2 недели. ВАЖНОЕ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: при резком прекращении оланзапина РЕБАУНД-психоз через 1-3 недели (из-за быстрого высвобождения допаминовых рецепторов от блокады). При поддерживающей терапии, медленнее ↓ (по 2,5 мг каждые 2-4 недели). НЕ переключать во время острого эпизода, сначала стабилизация, потом осторожный переход. КЛОЗАПИН, специальный случай (резкая отмена может дать рецидив + холинергический отскок).

NMS (NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME), РЕДКОЕ (0,01-3% пациентов на нейролептиках), но ЛЕТАЛЬНОЕ (10-30% летальность) осложнение антипсихотиков. ТЕТРАДА СИМПТОМОВ: (1) ГИПЕРТЕРМИЯ > 38°C (часто 40-42°C); (2) МЫШЕЧНАЯ РИГИДНОСТЬ «свинцовой трубы» (lead-pipe rigidity); (3) ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ, тахикардия, тахипноэ, лабильное АД, гипергидроз; (4) ИЗМЕНЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА, спутанность, ажитация, кома. ЛАБОРАТОРИЯ: ↑ КФК в 4-10× (из-за рабдомиолиза), ↑ лейкоцитов, ↑ креатинина, ↑ ферментов печени. РАЗВИВАЕТСЯ через 1-14 дней после старта/повышения дозы. НАИВЫСШИЙ РИСК, у молодых мужчин, при быстром титровании, при дегидратации. ЛЕЧЕНИЕ, НЕОТЛОЖНОЕ: НЕМЕДЛЕННО прекратить антипсихотик, ОРИТ, охлаждение, коррекция дегидратации, БРОМОКРИПТИН (D2-агонист) 2,5-10 мг 3 раза/сутки + ДАНТРОЛЕН (мышечный релаксант) 1-2,5 мг/кг в/в. У 30-50% затем развивается повторный эпизод при возврате к антипсихотикам, поэтому КЛОЗАПИН или ХИРУРГИЧЕСКИЕ методы (ЭСТ) чаще используются.