САРОТЕН

В 1960-1980 годах амитриптилин был ПЕРВОЙ ЛИНИЕЙ при депрессии. С появлением SSRI в 1990-х (флуоксетин, сертралин), амитриптилин отступил из-за ТРЁХ ВАЖНЫХ ПРИЧИН: (1) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: антихолинергические (сухость во рту, запор, задержка мочи, спутанность у пожилых), антигистаминные (сильная седация, ↑ веса 5-10 кг), α1-блокатор (ортостатическая гипотензия, падения, переломы у пожилых), у 20-40% пациентов прекращают из-за непереносимости. (2) КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ: удлинение QT, риск torsades, особенно у пациентов с ССЗ, а депрессия ↑ риск ССЗ → плохая комбинация. (3) ПЕРЕДОЗИРОВКА ФАТАЛЬНА: LD50 1,5-3 г, то есть меньше 100 таблеток. Депрессивный пациент с суицидальными мыслями + амитриптилин в пузырьке → это СПЕЦИАЛЬНЫЙ РИСК. SSRI в 10× менее токсичны при передозировке. ГДЕ АМИТРИПТИЛИН АКТУАЛЕН: НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ (NICE guideline), МИГРЕНЬ-профилактика, ночной ЭНУРЕЗ, в ЭТИХ показаниях SSRI/SNRI неэффективны, амитриптилин имеет ПРОЧНУЮ доказательную базу и используется в более низких дозах (25-75 мг) с меньшими побочными эффектами.

Низкие дозы амитриптилина (25-75 мг вечером), ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ при НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ (постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, постгерпетическая боль, центральная пост-инсультная боль, фантомная боль). МЕХАНИЗМ: (1) ИНГИБИРОВАНИЕ обратного захвата 5-HT и NA в НИСХОДЯЩИХ БОЛЕВЫХ ПУТЯХ, как у дулоксетина/венлафаксина; (2) БЛОКАДА Na-КАНАЛОВ, стабилизатор мембран нервных клеток; (3) NMDA-АНТАГОНИЗМ, мягкий, модулирует гипералгезию; (4) АНТАГОНИЗМ α2-рецепторов, дополнительный анальгетический эффект. ДОЗА: значительно НИЖЕ антидепрессантной. 25 мг достаточно для многих пациентов; 75 мг, стандартная. Дозы свыше 100 мг редко улучшают анальгезию, но резко ↑ побочные эффекты. ЭФФЕКТ: через 2-4 НЕДЕЛИ. NICE GUIDELINE 2024: амитриптилин, первая линия при нейропатической боли (наряду с дулоксетином, прегабалином, габапентином); выбор зависит от сопутствующей патологии (амитриптилин, БЕЗ депрессии, дулоксетин, С депрессией/тревогой, прегабалин, с фокальной нейропатией).